Die periphere Nervenläsion ist ein häufiges Krankheitsbild in der ergotherapeutischen bzw. handtherapeutischen Praxis. Bei der Hilfsmittelversorgung durch Schienenbehandlung gibt es mittlerweile verschiedene Möglichkeiten, um PatientInnen die Funktionsfähigkeit der Hand wieder zu ermöglichen.
Im Folgenden gibt Ergotherapeutin Lena Kraemer einen Überblick über die moderne Orthesentechnik und die dafür notwendige interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen OrthopädietechnikerInnen, EntwicklungsingenieurInnen und ErgotherapeutInnen.
Einleitung
Der postoperative Schienenbau erfolgt aus niederthermoplastischem Material, das aufgrund seiner Materialeigenschaften nur für eine bestimmte Tragedauer geeignet ist. Wenn ein bestimmter Funktionsausfall dauerhaft kompensiert werden soll, stoßen HandtherapeutInnen beim Schienenbau daher an Grenzen.
Die vorkonfektionierten Orthesen aus dem Sanitätshaus eignen sich für diese Situation ebenfalls nicht. Die Zusammenarbeit von HandtherapeutInnen und OrthopädietechnikerInnen zeigt am Beispiel der orthetischen Versorgungen des Sanitätshauses rahm GmbH moderne Versorgungsmöglichkeiten: Seit 2015 beschäftigt sich das Sanitätshaus mit 3D-gedruckten, individuellen Orthesen, die ein leichtes und atmungsaktives Design und gleichzeitig eine hohe Stabilität und Funktionalität bieten. Die Maßerfassung muss dabei besonders präzise sein und wird mithilfe eines Handscanners im 3D-Körperscan-Verfahren erfasst. Dieser Scan wird anschließen in ein digitales dreidimensionales Abbild umgewandelt und digital weiterbearbeitet. Durch ein Lasersinterverfahren (SLS) entsteht dann eine individuelle, stabile und funktionelle 3D-gedruckte Orthese.
Fallbeispiel
Herr K. erlitt vor 1,5 Jahren eine Läsion des N. radialis und weist rechtsseitig eine Fallhand auf. Die Extensoren des Handgelenks zeigen keine Funktion, eine leichte Fingerextension ist möglich. Herr K. ist in handtherapeutischer Behandlung und wurde zeitnah nach Auftritt der Läsion mit einer Schiene aus Niederthermoplast versorgt. Mit der Schiene ist es ihm möglich, seine berufliche Tätigkeit am Computer sowie seine Freizeitaktivitäten wie Kochen und Golfen auszuüben.
Das Material der Schiene ist nach über einem Jahr stark in Mitleidenschaft gezogen und die Handtherapeutin von Herrn K. zieht die Handexpertin der Firma rahm GmbH in ihre Entscheidungsfindung für eine weitere Versorgung ein. Bei einem gemeinsamen Beratungstermin entscheidet sich Herr K. für eine Spiralorthese.
Die behandelnde Handtherapeutin bestimmt den individuellen Verlauf der Orthese am Unterarm mit. Der behandelnde Arzt von Herrn K. stellt ein Rezept für eine Maßorthese aus und die Krankenkasse genehmigt die Orthese. Beim 3D-Körperscann von Unterarm und Hand unterstützt die Handtherapeutin, indem sie Herrn K. in seiner bestmöglichen Funktionsstellung am Handgelenk hält.
Die Konstruierenden bearbeiten nun das dreidimensionale Modell des Unterarmes bzw. der Hand und es entsteht ein individuelles Hilfsmittel für Herrn K. Nach Druck und Fertigstellung der Orthese in der Werkstatt findet eine Anprobe gemeinsam mit der Handtherapeutin statt. Eine kleine Druckstelle am dorsalen Daumenbereich kann sofort angepasst werden. Vom ersten Beratungstermin bis zur Abgabe der Orthese sind 4 Wochen vergangen. Nach weiteren 3 Wochen erhält die Handexpertin die Rückmeldung von Herrn K., dass er die Orthese uneingeschränkt im beruflichen und privaten Alltag nutzen kann.
rios® Orthesen
Zu Beginn einer Versorgung mit rios® Orthesen (rios = rahm individuelle Orthesen Systeme) durch die Firma rahm GmbH findet eine ausführliche Anamnese und
Funktionsanalyse durch eine HandtherapeutIn und eine OrthopädietechnikerIn der Firma statt. Bei der Beratung wird geprüft, welche Orthese für die Person individuell infrage kommt. Dann wird der 3D-Körperscann durchgeführt und die Konstruktionsarbeit der Orthese mit einer speziellen Software durch ausgebildete Konstruierende startet.
Die Orthese wird im SLS-Verfahren im 3D-Drucker gefertigt und in der Werkstatt individuell zusammengebaut, gepolstert und gefärbt. Bei der Ausgabe der Orthese findet eine Einweisung zum An- und Ausziehen der Orthese statt sowie eine Kontrolle der Passform, wobei kleine Veränderungen an der Orthese vorgenommen werden können. Bei allen Orthesen können PatientInnen eine individuelle Farbwahl der Orthese treffen. Das spielt bei der Versorgung eine wichtige Rolle, da eine selbst gewählte Farbe zu einer längeren Tragedauer führt und die Compliance erhöht[1].
Die Orthesen können von den behandelnden Ärztinnen bzw. Ärzten verschrieben werden. Die Kosten für eine Maßorthese werden in der Regel von der Krankenkasse übernommen.
Individuelle Orthesenversorgung
Wenn PatientInnen mit einer Fallhand nicht in handtherapeutischer Behandlung sind, werden sie oftmals zu Beginn der Ausfallerscheinungen mit einer vorkonfektionierten Orthese versorgt. Diese weist eine palmare oder dorsale Auflagefläche auf und besteht meist aus einer Kunststoffschiene mit Stoffbezug. Es zeigt sich häufig eine unzureichende Passform. Durch das verwendete Material ist darüber hinaus ein Einsatz im Nassbereich nicht möglich. Bei zu erwartenden langfristigen Ausfallerscheinungen ist eine solche Versorgung für PatientInnen aufgrund der unzureichenden Passform, den fehlenden Adaptionsmöglichkeiten und aus hygienischen Aspekten keine sinnvolle Lösung. PatientInnen sollten eine Versorgung erhalten, die eine gute Passform und die individuellen Anliegen der PatientInnen berücksichtigen.
Eine Lösung bietet die rios® Spiral. Diese ist auf Basis eines individuellen Scans der behandelten Person konstruiert und erreicht daher eine optimale Passform. Alle anatomischen Merkmale können während der Konstruktion berücksichtigt werden. Diese Orthese bringt das Handgelenk in eine Funktionsstellung und ermöglicht individuelle Stabilität und Flexibilität, einen sparsamen Einsatz von Material, der auch zur Atmungsaktivität beiträgt, und den Einsatz im Nassbereich. Optional gibt es die Möglichkeit, eine Fingerauflage zu integrieren, die z. B. nachts zur Lagerung getragen werden kann. Außerdem gibt es verschiedene Alltagshilfen, z. B. Halterung für Stift oder Gabel, die in die Orthese eingesteckt werden können.
Eine patientenzentrierte Versorgung erhöht maßgeblich ihre Compliance[1]. Aus diesem Grund ist es wichtig, PatientInnen verschiedene Orthesen zu zeigen und während der Beratung gemeinsam zu erarbeiten, welche Orthese am besten geeignet ist. Eine Variante der rios® Spiral ist die rios® Unterarm Dorsal. Der Einstieg in diese Orthese gestaltet sich für manche PatientInnen einfacher, da es durch die dorsale Auflagefläche bei Alltagstätigkeiten, die ein Auflegen des Unterarmes auf einem festen Untergrund erfordern, keine Störfaktoren gibt. Die Möglichkeiten für eine Fingerauflage und dem Einsatz von Alltagshilfen sind ebenfalls vorhanden.
Bei verschiedenen peripheren Nervenverletzungen reicht eine Versorgung zur Stabilisierung des Handgelenkes nicht aus. Wenn die adaptierbare Fingerauflage den Anforderungen an eine therapeutische Lagerung nicht entspricht, kann alternativ eine Lagerungsorthese nach Maß eine Option darstellen. Dann bietet sich die rios® AktiveEx an: anhand eines BOA-Verschlusssystems kann die Orthese einhändig in eine Extensionsstellung des Handgelenks und der Finger gebracht und selbstständig von den PatientInnen eingestellt werden. Das Material ist im Vergleich zu anderen Lagerungsorthesen sehr leicht, atmungsaktiv und einfach zu reinigen.
Möglichkeiten der Nutzung myoelektrischer Orthesen für die obere Extremität bei Plexusparese
Nach einem Trauma mit Amputation ist eine Versorgung mit hochmodernen Prothesen, die alle Greiffunktionen wieder möglich machen, schon lange möglich. PatientInnen mit Plexusparese, die bisher mit einem funktionslosen Arm leben mussten, haben mithilfe der Exoskelette MyoPro® der Firma Myomo und des neo1 Exoskeletts von Vincent Systems GmbH mittlerweile neue Möglichkeiten: Beide ermöglichen eine aktive Extension/ Flexion des Ellenbogens sowie ein Öffnen und Schließen der Hand. Eine passive Rotation des Unterarmes sowie Extension und Flexion des Handgelenkes sind ebenfalls möglich.
Die Exomotion® HandOne von HKK Bionics unterstützt die aktive Greiffunktion einer gelähmten Hand anhand 6 verschiedener Griffmuster. Alle myoelektrischen Orthesen nutzen mithilfe von Elektroden die vorhandenen Muskelsignale des betroffenen Armes und verstärken diese. Bei jeder Kontraktion eines Muskels entsteht aufgrund biochemischer Vorgänge eine elektrische Spannung im Mikro-Volt-Bereich, die auf der Haut gemessen werden kann. Die geringe Spannung wird verstärkt und als Steuersignal an die Orthese weitergegeben, was zur Bewegung des Armes bzw. der Hand führt.
Der Versorgungsweg wird interdisziplinär durch OrthopädietechnikerInnen und Ergotherapeutin begleitet. Kommt es zur Versorgung mit einer myoelektrischen Orthese, findet immer eine Anwenderschulung durch die Ergotherapeutin statt.
Fallbeispiel
Herr S. weist eine linksbetonte Monoplegie bei Schädigung des Plexus brachialis auf. Er hat starke Einschränkungen in den Greiffunktionen der linken Hand, Extensoren und Flexoren sind betroffen. Die Ellenbogen- und Schulterfunktion sind nicht eingeschränkt. Herr S. findet auf der Website der Firma rahm GmbH einen Beitrag zur Exomotion® HandOne von HKK Bionics und erkennt, dass diese myoelektrische Orthese auch für seine Situation sinnvoll wäre.
Er vereinbart mit einem Sanitätshaus in seiner Nähe eine Beratungstermin, bei dem eine Orthopädietechnikerin und eine Ergotherapeutin eine Anamnese und Funktionsanalyse seines linken Armes vornehmen. Eine Musterorthese ist vor Ort, sodass direkt geprüft wird, ob Herr S. die Orthese durch aktive Muskelkontraktion steuern kann. Das Ergebnis ist positiv: Herr S. kann die Hand öffnen und schließen sowie zwischen verschiedenen Griffmustern wechseln.
Die Funktionsanalyse des Armes und die Testung der Muskelaktivität wird per Videodokumentation festgehalten. Herr S. informiert seinen behandelnden Arzt über die Orthese, dieser stellt ihm ein Rezept aus, das mit der Videodokumentation zur Eignungsprüfung an die Krankenkasse gesendet wird. Die Krankenkasse zieht den MDK hinzu und genehmigt die Versorgung. Es folgt eine präzise Maßnahme und ein 3D-Scan der zu versorgenden Hand.
Nach der Fertigstellung der Orthese folgt eine erste Anprobe, bei der kleine Änderungen vorgenommen werden. Im Anschluss besucht Herr S. zweimal wöchentlich die Anwenderschulung, wo er unter Anleitung einer Ergotherapeutin das eigenständige An- und Ausziehen der Orthese und die Ansteuerung der Orthese lernt. Es folgt ein ADL-Training für die Nutzung der Orthese im Alltag. 3 Monate nach der Anwenderschulung kommt Herr S. gut mit der Orthese zurecht und erlebt diese als große Hilfe im Alltag.
Quellen:
[1] Waldner-Nilsson B. Hanrehabilitation. Für Ergotherapeuten und Physiotherapeuten, Band 3: Manuelle Therapie, Physikalische Maßnahmen, Schienen. Heidelberg: Springer; 2019: 271
Autorin:
Lena Kraemer | Ergotherapeutin / zertifizierte Handtherapeutin
